お問い合わせは
0269-33-2000

バッジテスト受検申込フォーム

BadgTest Entry

お申し込みフォーム

フォーム受信後、ご連絡させていただきます。
自動返信メール、及び当校よりのお返事のメールはドメイン【kitashiga.net】より送られます。ドメイン指定受信の設定をお願い致します。

開催が確定次第メールにてご案内いたします。(申し込み締め切りの3月24日までに、最少催行人員の5名に達した場合)
〆切時点で最少催行人員に満たなかった場合は、中止のご連絡をメールおよびホームページでお知らせいたします。
受検日【必須】
1月23日(日)終了  2月5日(土)終了  3月6日(日)終了 
受検級【必須】

1級受検は2級取得者に限ります
既得級【必須】
事前講習【必須】
受講する  受講しない
1級は必須(今シーズンの事前講習修了証がある方は免除)
2級は任意
3級以下は設定ございません 
お名前【必須】
(ふりがな)
性別【必須】
男性  女性
年齢【必須】
生年月日
(年齢)
住所【必須】
住所

郵便番号(半角数字7桁)を入力すると住所欄自動入力されます。番地情報を追記して下さい

電話番号【必須】

現地にて連絡の取れる携帯電話の番号をご記入ください
メールアドレス【必須】
ご要望・ご質問内容

ドメイン受信設定をしていただいても、稀に自動返信メールが届かない事がございますが、フォーム受信後、3日以内に当校よりご案内のメールをお送りいたします。
3日以内に上記ご案内メールが届かない場合は、何らかのトラブル等によりフォームが受信できていない可能性がございますので、その際には大変お手数ですが、お電話にてお問い合わせくださいませ。